Konsultacje online – formularz rejestracji
Poprawne wypełnienie formularza zgłoszeniowego jest niezbędne do odbycia konsultacji telefonicznej z trychologiem lub dermatologiem. Prosimy o podawanie prawdziwych danych, które są potrzebne do prowadzenia dokumentacji medycznej.

*W przypadku noworodka - numer PESEL matki, a w przypadku osób, które nie mają nadanego numeru PESEL - rodzaj i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość
Opisz pokrótce swój przebieg choroby. Informacja ta pozwoli lekarzowi na lepsze zaznajomienie się z Twoim przypadkiem:
Niniejszym wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w karcie pacjenta wyłącznie na potrzeby Trychologicznego Centrum Zdrowych Włosów PLMED, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U.nr133,poz883).
Informujemy, że przysługuje Państwu prawo dostępu do przekazanych danych, ich zmiany, a także zaprzestania ich przetwarzania.
* W przypadku gdy pacjentem jest osoba małoletnia, całkowicie ubezwłasnowolniona lub niezdolna do świadomego wyrażenia zgody - nazwisko i imię (imiona) przedstawiciela ustawowego oraz adres jego miejsca zamieszkania